Записывайте то, что можно проверить
Пациент оплатил процедуру, но в выписке указан другой перечень вмешательств. Запишите место, время, объект и условия, при которых наблюдалось спорное обстоятельство. Для описания подойдут материалы «медицинская документация» и «договор на медицинскую услугу». Формулировка должна позволять другому человеку найти ту же запись или тот же участок объекта.
Разделите наблюдение и объяснение
Укажите, что вы видели лично, что отражено в документе и что передано со слов другого человека. Для фото добавьте общий вид и деталь. Для электронной записи сохраните контекст и время получения. Не изменяйте исходный файл.
Сделайте запись воспроизводимой
Раздельно сверяйте объём услуг и медицинские выводы специалиста. Предложите присутствовавшему участнику внести свои замечания. Если осмотр не проводился, не оформляйте записи о нём задним числом: укажите источник и дату фактического описания.
Что внести в шаблон
- Дата, место или система
- Что наблюдалось
- Условия наблюдения
- Фото, файл или замечание